Важное о страховании

Пожалуй, каждый из нас в момент недуга прибегает к помощи врача, но кроме медицинских работников наше здоровье берегут и «бойцы» невидимого фронта — страховые медицинские компании. В программе «Вопрос ребром» директор Ямальского филиала «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию Галина Сударик рассказала, какими услугами могут пользоваться ямальцы и что такое цифровой полис.

Галина Николаевна, поговорим о нововведениях в системе обязательного медицинского страхования и о том, какими услугами могут воспользоваться ямальцы.

На территории Ямала работают три страховых компании «СОГАЗ-Мед», входящих в систему ОМС. Мы выполняем тот функционал, который регламентирован законом об обязательном медицинском страховании. Система ОМС работает достаточно давно, но у людей бытует мнение, что страховая организация — это та, что только выдаёт полисы ОМС. На самом деле полисное обеспечение — уже прошедший этап в нашей работе, сегодня основная наша функция — защита прав и законных интересов граждан на получение своевременной, качественной и бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Наши специалисты помогают ямальцам, которые получают медпомощь не только на территории нашего округа, но и за его пределами. Медстраховая организация обязана сопровождать застрахованного, решая все его вопросы — как организационные, так и вопросы своевременного оказания медпомощи и её качества.

Какие изменения в системе ОМС произошли с 1 декабря 2022 года?

С этого периода мы начали оформлять цифровой полис ОМС. Он бессрочный.

Люди старшего возраста, наверное, загрустили, ведь произошло что-то непонятное и сложное для них.

Успокоим, все полисы действительны, даже те, которые оформлены до 2011 года. На Ямале такими обладают 11 520 человек. Хоть с ними и принимают наших застрахованных в медучреждениях, рекомендуем всё же обратиться в страховую компанию по своему выбору и оформить полис единого образца, который сейчас уже является цифровым. Полисы в бумажном или пластиковом формате по-прежнему действуют.

При обращении в страховую компанию человеку выдаётся выписка с единым номером полиса. Если раньше мы выдавали временное свидетельство сроком на 45 дней, а затем приходил полис заказанной формы, то сейчас гражданин получает только выписку, что он является обладателем полиса ОМС. Далее, в течение трёх дней на электронную почту владельца приходит выписка о том, что он стал обладателем полиса ОМС. Приехавшим на Ямал впервые и имеющим на руках полисы бумажные или в виде пластиковых карт следует обратиться в страховую компанию, там в эти полисы внесут отметки о принадлежности к нашему субъекту федерации.

По всем интересующим вопросам можно позвонить на круглосуточную горячую линию нашей организации — 8-800-100-07-02. Специалисты всегда ответят и помогут.

Можно сделать вывод, что наше подрастающее поколение в скором времени полностью перейдёт на цифровые полисы.

Уверена, что так и произойдёт. Цифровой полис — это документ, дающий право человеку обратиться за помощью в медучреждение. Его возможно получить в той организации, которая включена в реестр медучреждений, работающих по системе ОМС. Медпомощь мы получаем и в частных клиниках, которые сегодня активно вступают в систему ОМС. В них ямальцы также могут обращаться за бесплатной помощью по своим полисам.

Особенно много обращений граждан поступает на телефон горячей линии в период отпусков. Я всегда напоминаю нашим застрахованным, чтобы перед поездкой в отпуск посмотрели на свои полисы, зафиксировали в телефонной книжке наш номер, чтобы специалисты в какой-либо ситуации смогли помочь.

Каким теперь стал механизм смены страховой компании? Как быть при переезде?

При переезде в другой регион вы выбираете себе страховую медицинскую организацию. Отмечу, что сегодня самая крупная из них в России — «СОГАЗ-Мед», у нас 56 представительств на территории страны. Если кто-то из северян выбирает нашу компанию в другом регионе, мы подробно консультируем, как это сделать, рассказываем, где работают самые ближайшие пункты нашей организации.

Важно не забыть родителям детей, поступающих в вузы, выбрать ребёнку страховую медорганизацию. Мы обращаем особенное внимание ямальцев на то, чтобы они актуализировали свои персональные данные, например, при смене фамилии или паспорта. В противном случае медпомощь не будет оказана. Не обязательно лично обращаться в страховую компанию, это можно сделать и по телефону.

На что нужно обращать внимание при выборе страховой медорганизации?

Нужно в первую очередь посмотреть на рейтинг компании. Например, в этом году наша застрахованная жительница Салехарда в отпуске в Омске попала в стационар. Мы оперативно связались с ней, уточнили, какой диагноз ставят врачи, затем обратились коллегам в омский филиал. Наши коллеги сопровождали пациентку, её перевели с подозрением на инсульт в областную клинику. Медицинская помощь была оказана качественно и в полном объёме. И уже на территории Ямала женщина продолжила лечение. Этот случай говорит о том, что взаимодействие с нашими филиалами налажено чётко. Мы стараемся, чтобы жители округа всегда чувствовали, что забота страховой компании присутствует.

Что делать, если есть претензии к качеству оказанных медицинских услуг?

Много вопросов получаем о качестве медпомощи, взимании денежных средств за пределами территории страхования, когда пациенту в стационаре рекомендуют приобрести какие-то медпрепараты или направляют в платную клинику на допобследование. Такие факты недопустимы. Мы стараемся решить эти вопросы. Все обращения принимаем в работу вместе со службой экспертизы и защиты прав застрахованных в сроки от 30 до 60 дней.

Шестьдесят дней потребуется для проведения экспертизы качества страховой услуги. После этого экспертное заключение мы выдаём на руки, чтобы человек смог при случае обратиться в суд. В части взимания денежных средств на какие-либо услуги обращения отрабатываются очень быстро. У нас 46 врачей-экспертов с огромным опытом работы, с ними мы заключили договоры возмездного оказания услуг по проведению экспертиз, они живут и работают за пределами нашей территории страхования. Если по заключению доказано, что услуга была оказана некачественно, то к медучреждению применяются штрафные санкции. Если на одну медицинскую организацию к нам поступило несколько жалоб, то мы отрабатываем их вместе с этим медучреждением и Департаментом здравоохранения ЯНАО, чтобы впредь предотвратить некачественные услуги.

Например, человек лежит в государственной городской больнице, ему назначена МРТ. Такое исследование в этой больнице не проводят и пациенту советуют пройти обследование в соседней частной клинике. Как быть в такой ситуации?

Если по показаниям пациенту нужно провести МРТ, то больница, в которой человек проходит лечение, должна организовать эту процедуру в ближайшей медорганизации и абсолютно бесплатно. Направление в платную клинику, да ещё и за свой счёт, недопустимо. С такими вопросами обязательно нужно обращаться к нам, мы расскажем, где можно бесплатно пройти МРТ, и сами обратимся для осуществления этой процедуры в медицинское учреждение. Если же человек по своему желанию хочет пройти МРТ, то он уже самостоятельно заключает договор с клиникой. Страховая медорганизация оплачивает стоимость услуг только тех медучреждений, которые работают по системе ОМС.

Что самое важное в вашей профессии?

Любить людей. Когда мы анализируем звонки, поступившие на телефон горячей линии, бывает, что люди долго разговаривают с нашими специалистами и от этой беседы им становится спокойнее на душе. Порой, они даже забывают, с каким вопросом обращались. В нашей профессии работают люди не просто выдержанные, а с добрым сердцем. Спасают жизни врачи, но и мы причастны к медицине. Стараемся максимально ответственно выполнять свою работу.